【붙임 1】

접수번호

‘2024 안동국제탈춤페스티벌 시민 기획 프로그램 공모’ 참가신청서

신청자
성 명
주 소	우편번호( - )
연락처	휴대전화								유선번호
	E-mail
※ 출품자가 업체 대표 또는 직원일 경우에만 기재하십시오
업체명				대표자명
주 소	우편번호 ( - )
연락처	Tel :				홈페이지			http://
사업자 등록번호	- -				직원수						설립연도
2. 신청 프로그램
지원구분	[ ] 전문업체 및 단체 지원								[ ] 준전문업체 및 단체 지원
지원분야	[ ] 공연		[ ] 전시						[ ] 체험(이벤트)			[ ] 기타
프로그램명
희망금액	지원금	원 (※ 심의위원회 및 추후 협의를 통해 최종 결정)
	총사업비	원
진행기간	※ 준비기간, 정산기간 제외 실제 프로그램 진행기간 작성
참여인원
프로그램 내용

위와 같이 2024 안동국제탈춤페스티벌

시민기획 프로그램 공모사업을 신청합니다.

2024년 월 일	대 표 자 : (서명/인)

(재)한국정신문화재단 대표이사 귀하

【붙임 2】

‘2024 안동국제탈춤페스티벌 시민 기획 프로그램 공모’

사업계획서

단체(개인)소개서
단체명(개인명)
단체(개인) 소개
주요활동내용
2. 프로그램 개요
프로그램명
진행일시	ex)9월 27일 ~ 10월 6일 (00시 ~ 00시)
소요시간	1회 00분, 1일 00회
진행장소
진행대상
진행목적 및 제안 배경
프로그램 구성

3. 세부 운영내용

※ 세부 추진 계획, 축제와의 연결점, 홍보계획, 기대효과 등

4. 참여인력 운영 계획

※ 참여인력 명부(조직도), 근무배치 계획 등

5. 추진일정

※ 준비기간, 행사 후 정산 일정 포함

6. 기대효과

※ 필요시 칸을 늘려 작성 가능

【붙임 3】

운영비 집행계획

구 분	항 목	산출 내역	금 액(원)	비 고
지원금	ex.재료비	ex. 공연물품 ㅇㅇㅇ원 × ㅇㅇㅇ개
	ex홍보비
	ex.공연비
	소계
자부담
	소계
합 계

※ 자산으로 취득할 수 있는 현물자원은 구입 불가

【붙임 4】

필수 확인 및 동의서

구분	필수확인사항	동 의
개인 정보수집 · 활용동의	본인은 (재)한국정신문화재단의 「2024 안동국제탈춤페스티벌 시민기획 프로그램 공모」의 신청에 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보의 수집·활용 내용을알리니 동의해 주시길 바랍니다. 가. 수집·활용 목적 - 「2024 안동국제탈춤페스티벌 시민기획 프로그램 공모」의 진행 및 심의 진행, 선정자 관리, 사업 관련 안내 및 정보 제공 등으로 이용되며, 수집한 개인정보는 본 수집·활용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. 나. 수집하려는 개인정보 목록 - 신청자 및 참여인력(내·외부)의 성명, 연락처(전화번호 등), 주소, 이메일 등 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 동의 일로부터 본원 문서 보존 기간에 의함(최대 5년) 라. 개인정보의 제3자 제공(심의 시) - (재)한국정신문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 사업주최 기관, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 기타 관련기관 ② 개인정보의 이용 목적 : 중복지원·선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등 ③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처(휴대폰 번호, 전화번호), 주소, 이메일, 경력사항 등 마. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 「2024 안동국제탈춤페스티벌 시민기획 프로그램 공모」의 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.	□
관련 서약	본인은 「2024 안동국제탈춤페스티벌 시민기획 프로그램 공모」와 관련하여 아래 내용을 숙지하였으며, 본 사업 목적에 맞게 참가 신청하였음을 확인합니다. 또한, 참가신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다. 가. 본인은 다음 각 호의 내용을 준수 및 동의하는 것에 서약합니다. ① 제작된 프로그램 콘텐츠의 저작권은 본인에게 있으며, 타인의 지적재산권을 침범하지 않음을 확인하고 저작권 등에 의해 발생하는 분쟁 등 문제에 대해 모든 책임을 질 것에 동의함 ② 본인은 본 사업에 지원하기 위한 유의사항을 모두 숙지하였으며, 지원사업의 모든 제반 규정을 준수하고, 본 사업과 관련하여 (재)한국정신문화재단에서 요청하는 사항에 성실히 협조할 것에 동의함 ③ 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 추후 위반사항, 허위 기재사항 등이 확인되었을 경우, 선정 취소(지원금 환수) 등의 조치에 어떠한 이의도 제기하기 않을 것에 동의함 ④ 지원대상자 선정을 위해 구성된 심의위원회의 평가방법 및 평가 기준, 평가결과에 어떠한 이의도 제기하지 않음 나. 본인은 본 사업에 지원하기 위한 자격요건을 충족함을 확인하며, 다음 지원제외사항에 해당되지 않음을 확임함 ① 동일한 프로그램으로 타 기관 또는 정부, 지방자치단체 등의 지원사업에 선정되어 지원금을 받은 경우(지원 예정인 경우 포함) ② 대표자 또는 관리인이 없는 단체나 친목단체 ③ 공고일 기준, 정부기관으로부터 사업 제재 중이거나 의무사항 불이행 중인 경우 ④ 국세 및 지방세 체납중이거나 채무불이행기업으로 전국은행연합회에 등록되어 있는 경우 ⑤ 각종 협약 및 계약 위반으로 인하여 참여 제한조치 중인 경우 ⑥ 「성폭력범죄의 처벌에 관한 특례법」제2조의 죄로 형 또는 치료감호의 선고를 받은 자가 구성원에 포함된 단체(다만, 대표권이나 업무집행권, 의결과정에 관여하지 않고 단순히 단체 구성원이나 회원인 경우 제외) ⑦ 기타 사회통념상 비리 또는 부정한 행위를 범했다고 인정되는 단체 ⑧ 타인의 명의를 도용하여 지원 신청한 경우(참여인력 운영계획 등) ⑨ 최근 3년 이내 위반행위가 적발되어 보조금 전액이 반환처리되었거나, 보조사업을 정당한 사유 없이 완료하지 못한 단체	□
기타 동의	선정 프로그램은 행사기간 중 사진 및 영상촬영을 할 수 있으며 해당사진 및 영상은 홍보 목적으로 사용될 수 있음 - 신청서류 작성을 위해 (재)한국정신문화재단 측으로부터 제공받은 정보 일체에 대하여 절대 외부에 누설 또는 유출하지 않을 것을 서약함	□

본인은 「2024 안동국제탈춤페스티벌 시민기획 프로그램 공모」와

관련하여 상기 내용을 확인 및 동의하며,

프로그램 운영에 성실히 임할 것을 서약합니다.

2024년     월     일

대표자                (서명/인)

(재)한국정신문화재단 대표이사 귀하

【붙임 5】

업체(단체) 현황 및 실적내역

(전문업체 및 단체 지원자 작성용)

1. 업체(단체)현황
업체명							대표자명
설립일자					운영진 또는 상근자수(회원수)
설립(구성목적)
주요연혁		년월일				내용		비고
면허/허가/등록증 보유현황
2. 실적(활동)내용
연번	실적명		실적개요				수행기간		계약(지원) 금액(원)	발주처 (지원처)
※ 연번에 맞추어 증빙서류 필수 제출(실적증명서, 활동보고서 등) ※ 최근 3년 이내 수행 완료한 실적으로, 최근 연도순으로 기재